Inscription

Les inscriptions sont closes

Date limite d'inscription : 19 mars 2004

Vous pouvez vous inscrire, sous réserve de confirmation, en envoyant un mél reprenant les éléments suivants :

1/ IDENTITE

• M. Mme Melle
  
  
• NOM : .....................................................................................................................................................
  
  
• Prénom : .................................................................................................................................................
  
  
• Date de naissance : ..............................................................................................................................
  
  
• Type de bourse :      
  Bourse INRIA        Bourse CNRS       Bourse MENRT        
  Bourse CIFRE        Autres (préciser) : ....................
  
  
• Organisme de rattachement : ...............................................................................................................
  
  
• Adresse professionnelle : .................................................................................................................................................
  
  
• Code postal : ................................................................ Ville : ...............................................................
  
  
• Tél : ............................................. Fax : .......................................... Mail : ..............................................
  
  
• Salarié du CNRS : OUI    NON
  
  
• Si oui,
• N° d'agent : ...................................................         N° de la délégation : ...............................................

2/ THESE

• Nom de votre Directeur : .........................................................................................................................
  
  
• Année : ......................................................................................................................................................
  
  
• Sujet : .........................................................................................................................................................
  .....................................................................................................................................................................
  .....................................................................................................................................................................

3- RESERVATION DE L'HEBERGEMENT

• Hébergement à l'Ecole des Mines de Nantes

Logement en studio étudiant : chambre individuelle

Date d'arrivée : ...................................................................... Heure approximative : .............................

Date de départ : ..................................................................... i.e. : [  ] nuit(s)

• Hébergement au Domaine de Port aux Rocs

Logement en binôme
Je souhaite partager ma chambre avec .................................................................................................

Date d'arrivée : ...................................................................... Heure approximative : .............................

Date de départ : ..................................................................... i.e. : [  ] nuit(s)

4- TRANSPORT

Moyen de transport : [ ] Train [ ] Avion [ ]Voiture

5- RESTRICTIONS ALIMENTAIRES

Végétarien :                   Autre (préciser) :  .............................

L'inscription comprend l'hébergement en pension complète du 23 mai (avant dîner) au 4 juin (après déjeuner). Les frais de voyage ne sont pas pris en charge par l'école.