| FORMULAIRE D'INSCRIPTION |
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| 1RTPMICRO Rennes, 6-7 novembre 2002 |
A retourner à l'adresse ci-dessous : |
1 - IDENTITÉ
o Mme o Melle o M.
Nom : ____________________________________
Prénom : ________________________
Organisme : _________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : ________________________________________
Téléphone : _________________________ Fax : _______________________________
Mél : ________________________________________________________
2
- INSCRIPTION (TVA 19,6% incluse)
| DROITS D'INSCRIPTION |
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| Tarif senior |
q 90 € |
| Tarif étudiant |
q 50 € |
Ces droits comprennent :
* les actes regroupant les interventions des deux journées
* les deux déjeuners et le dîner du mercredi 6 novembre
* les pauses café
* la navette gare SNCF - ENS matin/soir le mercredi 6 novembre.
Le montant des frais d'inscription sera intégralement remboursé si l'annulation parvient par écrit au secrétariat avant le 31 octobre 2002 (le cachet de la poste faisant foi). Aucun remboursement ne sera effectué après cette date.
Le tarif étudiant sera effectif sur justificatif.
3 - RESTAURATION
Afin de faciliter l'organisation, il vous est demandé de cocher la ou les case(s) correspondante(s).
Je participerai au(x) déjeuner(s) du :
q mercredi 6 novembre q jeudi 7 novembre
Je participerai au dîner du mercredi 6 novembre :
q oui q non
4- NAVETTE SPECIALE ENTRE RENNES-GARE SNCF ET ENS/BRUZ
Je suis intéressé par la navette Rennes centre-ENS le mercredi 6 novembre-matin et retour (*)
* Les horaires seront précisés ultérieurement
J'arriverai par mes propres moyens (préciser l'heure, si possible) : ___________________________
5 - MODE DE PAIEMENT
o Bon de commande qui devra être joint au bulletin d'inscription
o Chèque bancaire ou postal établi à l'ordre de l'Agent Comptable de l'INRIA.
o Par virement bancaire à la Trésorerie Générale
des Yvelines. Adresse : 16 avenue de Saint-Cloud, 78018 Versailles Cedex,
France
Compte no : 10071 - 78000 - 00003003958 - 80
Bien mentionner votre nom et la référence du séminaire : 1RTPMICRO.
Par carte de crédit. Pour ce mode de paiement, le formulaire original est obligatoire.
Nom et Prénom du titulaire de la carte : _______________________________________________
No de la carte : |___|___|___|___| / |___|___|___|___| / |___|___|___|___| / |___|___|___|___|
Date d'expiration : _____ / _______
J'autorise l'INRIA à débiter ma carte de crédit : Visa Mastercard Eurocard
Prix : ________________ Signature du titulaire
Date : Signature :